Das Bündeln aller Kräfte

Das Nationale Centrum für Tumorerkrankungen in Heidelberg will gleichzeitig forschen, behandeln, vorsorgen und aufklären. Wie es diesen Aufgaben gerecht werden und wie es durch das Bündeln aller Kräfte gelingen kann, innovative Forschung rasch in neue ­Behandlungskonzepte zum Wohl krebskranker Menschen umzusetzen, schildern Christof von Kalle, Sprecher des Direktoriums und Direktor der Abteilung „Translationale Onkologie“, und Dirk Jäger, Direktor der Abteilung „Medizinische Onkologie“.

Jedes Jahr erkranken etwa 350 000 Menschen neu an Krebs, 240 000 Menschen sterben daran. „Wenn wir unsere Anstrengungen nicht verstärken“, verdeutlicht Michael Bamberg, Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft, das Problem, „werden Krebserkrankungen in weniger als zehn Jahren die Herz- und Kreislauferkrankungen als Todesursache Nr. 1 in Deutschland ablösen. Wir stehen alle in der Verantwortung – Gesunde, Kranke, Ärzte, Politiker und nicht zuletzt die Kostenträger.“

Die Verantwortung der Ärzte und Pflegeteams besteht darin, die Therapie zu verbessern, fächerübergreifend zusammenzuarbeiten, neue Versorgungsstrukturen und ein umfassendes Qualitätssicherungssystem aufzubauen. Hinzu kommt die Aufgabe, neue Krebstherapien zu erforschen und die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse schnellstmöglich dem Patienten zugute kommen zu lassen. Um diesem Anforderungsprofil gerecht zu werden, entstehen derzeit in mehreren deutschen Städten so genannte „Comprehensive Cancer Center“ – mit leicht unterschiedlichen Schwerpunkten, aber einer gemeinsamen Linie: Sie wollen forschen, behandeln, vorsorgen und aufklären, und das interdisziplinär und mit bester Qualität. Im Mittelpunkt steht stets der Patient, der im Dickicht der Behandlungsoptionen nicht allein gelassen, sondern von Ärzten verschiedener Fachrichtungen im Team geleitet werden soll.

Strukturierte Patientenversorgung

Ein Vorreiter in Deutschland ist das „Nationale Centrum für Tumorerkrankungen“ (NCT Heidelberg), das seinen Dienst am 1. Juli 2003 aufgenommen hat. Das NCT Heidelberg ist eine Kooperation des Deutschen Krebsforschungszentrums, des Universitätsklinikums, der Universität Heidelberg mit der Medizinischen Fakultät Heidelberg, der Thoraxklinik Heidelberg-Rohrbach und der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg-Schlierbach sowie der Deutschen Krebshilfe. Im NCT sind drei Abteilungen, die Medizinische, die Präventive und die Translationale Onkologie, eng miteinander verknüpft, um die NCT-Strategie umfassend („comprehensive“) umsetzen zu können. Querschnittsbereiche wie die onkologische Studienzentrale, das klinische Krebsregister oder die Tumor- und Serumbank sind unverzichtbare Bestandteile.

Die Abteilung „Medizinische Onkologie“ befasst sich mit der umfassenden Patientenversorgung. Die interdisziplinäre Tumorambulanz betreibt die onkologischen Ambulanzen der einzelnen Heidelberger Fachkliniken. Der Arzt überweist den Patienten nun direkt an das „Portal“ des NCT Heidelberg. Er wird dort in die entsprechende Spezialsprechstunde eingewiesen.

Spezialsprechstunden

Gesetzt den Fall ein Patient, bei dem der Verdacht besteht, dass er an Dickdarmkrebs erkrankt ist, wird an das NCT überwiesen. Dort wird er in der Spezialsprechstunde „Gastrointestinale Tumoren“ untersucht. Je nach Vorbefunden werden gegebenenfalls weitere diagnostische Schritte vom Labor bis hin zu modernen bildgebenden Verfahren veranlasst. Im Anschluss an die Sprechstunde diskutiert ein interdisziplinär besetztes „Tumorboard“ die Befunde. Am Tumorboard nehmen grundsätzlich ein medizinischer Onkologe, ein Strahlentherapeut und der Arzt der jeweiligen Fachsprechstunde teil; hinzu kommen ein Radiologe und ein Chirurg. Auch die zuweisenden Ärzte können am Tumorboard teilnehmen. Das Team stellt die Diagnose, berät über die Therapie und spricht eine Empfehlung aus, deren Grundlage Therapiestandards, so genannte SOPs (Standard Operation Procedures), sind. Dabei handelt es sich um verbindliche Standards für die Diagnose, Therapie und Nachsorge der Patienten, die im NCT von den „Kooperativen Onkologischen Gruppen“ erarbeitet worden sind. Die SOPs werden regelmäßig überprüft und aktualisiert. Verantwortlich für die Erstellung und Pflege dieser Standards ist eine interdisziplinär zusammengesetzte Expertengruppe. Je nach Tumorart wurde eine Expertengruppe etabliert, sie besteht aus Ärzten, Wissenschaftlern, Vertretern der Pflege und Beratern.

Wann immer möglich können Patienten auch in offene Therapiestudien aufgenommen werden. Derzeit sind über 20 Studien – vorwiegend der Phasen II und III – am NCT Heidelberg angesiedelt. Nachdem dem Patienten und dem zuweisenden Arzt die Behandlungsempfehlung – oder eine Zweit- und Drittmeinung – mitgeteilt wurde, entscheiden Patient und Arzt gemeinsam darüber, wo die Therapie und Nachsorge stattfinden soll. Das NCT verfügt über einen tagesklinischen Bereich, in dem zurzeit rund 40 Patienten täglich behandelt werden können; für Patienten, bei denen während der Erkrankung Komplikationen auftreten, für Studientherapien und sehr komplexe Behandlungen wird eine Station mit derzeit zwölf Betten vorgehalten.

Klinische Studien

Schon seit August 2004 erfolgt beispielsweise gemeinsam mit der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg eine Phase III-Studie unter der Überschrift „Adjuvante ChemoRadioImmuntherapie des Pankreaskarzinoms versus alleinige Chemotherapie“. Die Frage, die die Studie beantworten soll, lautet: Welche Therapie sollte auf die chirurgische Entfernung eines Tumors der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) folgen?

Tumoren des Pankreas zählen zu den bösartigen Tumoren. Trotz vollständiger chirurgischer Entfernung des Tumors überlebt nur etwa jeder vierte Patient die nächs­ten zwei Jahre. Ärzte der Virginia Mason-Klinik in Seattle haben Patienten nach der Operation mit einer Kombination aus Chemotherapie und Bestrahlung behandelt und zusätzlich Interferon-alpha verabreicht. Die Ergebnisse dieser Behandlung sind äußerst viel versprechend: Die aktuellen Überlebensraten liegen zwei Jahre nach der Operation bei 64 Prozent und fünf Jahre danach bei 55 Prozent. Dieses neue kombinierte Behandlungsschema wird in der oben genannten Studie mit einem Behandlungsschema verglichen, das auf eine alleinige Chemotherapie setzt.

Das wichtigste Untersuchungsziel der Studie ist, das Gesamtüberleben zu bestimmen. Es sollen außerdem individuelle Faktoren ermittelt werden, die bereits im Vorfeld anzeigen, ob und wie ein Patient auf die Therapie anspricht. Schließlich gilt es, die Wirkung von Interferon-alpha am Erfolg der multimodalen Therapie zu bestimmen. Von Interferon-alpha, einem Botenstoff des Immunsystems, ist bekannt, dass es das Immunsystem aktiviert und im Stande ist, die Effekte von Chemotherapie und Bestrahlung zu verstärken. Es wirkt außerdem der Angiogenese entgegen, dem Neubilden von Blutgefäßen zur Tumorversorgung.

Der erste Patient wurde im August 2004 in die Studie eingeschlossen, bis heute folgten rund 90 weitere Patienten. Die mulitmodale Therapie erwies sich bislang als gut verträglich, im wissenschaftlichen Begleitprogramm konnten Erkenntnisse über unspezifische und tumorspezifische immunologische Effekte gewonnen werden. Weitere Untersuchungen werden folgen.

Neben einer intensiven medizinischen Versorgung offeriert das NTC Heidelberg den Patienten zahlreiche weitere Angebote, etwa eine psychoonkologische Betreuung oder Ernährungsempfehlungen, eine persönliche Beratung durch den Krebsinformationsdienst oder konkrete Hilfen bei der Kontaktaufnahme mit dem Sozialdienst oder der Brückenpflege.

Eigene Studienzentralen

Damit eine angemessene Zahl von onkologischen klinischen Studien auf internationalem Niveau umgesetzt werden kann, ist es erforderlich, eine spezielle Studienzentrale einzurichten, die sich mit der Protokollgestaltung und der Zulassung, mit der Dokumentation der Daten, dem Datenmanagement sowie dem biometrischen Auswerten klinischer Studien beschäftigt. Auf diese Weise kann die Studienzentrale das praktische Umsetzen neuer Konzepte erheblich beschleunigen. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit den Studienzentren der Medizinischen Fakultät Heidelberg.

Einmalig in Deutschland ist bislang auch die Aufgabe der Abteilung „Präventive Onkologie“, die systematisch Forschungsprogramme zur Krebsprävention bis hin zu klinischen Intervention entwickelt. Die Abteilung wird voraussichtlich noch in diesem Jahr ihre Arbeit aufnehmen.

Verkürzte Wege

Die Aufgabe der Abteilung „Translationale Onkologie“ ist es, neue Forschungsergebnisse rasch in klinisch anwendbare Therapieformen umzusetzen. Denn zum Wohle der Krebspatienten ist es dringend erforderlich, die Wege zwischen Forschungslabor und Krankenbett zu verkürzen und neue Therapieformen schnell verfügbar zu machen.

Ein Beispiel: Die Forschung beschäftigt sich derzeit intensiv mit immuntherapeutischen Strategien gegen Krebsformen, die durch Viren, so genannte humane Papillomaviren (HPV), verursacht werden. Eine Infektion mit bestimmten Typen der Papillomaviren (HPV16) geht der überwiegenden Anzahl von Gebärmutterhalstumoren (Zervixkarzinomen) voraus. Wie die Forscher wissen, werden bestimmte Gene der Viren – die viralen Onkogene E6 und E7 – in das Erbgut der menschlichen Zellen eingebaut, dort abgelesen und in Protein übersetzt. Diese Proteine können als „tumorassoziierte Antigene“ betrachtet werden: Das Immunsystem erkennt sie als fremd und geht gegen die bösartig veränderten Zellen vor.

Um eine Antwort des Immunsystem gegen E7 auszulösen, gibt es verschiedene Möglichkeiten. Eine Methode ist, mit so genannter Plasmid-DNS zu impfen, welche die Informationen für das Entstehen des Proteins E7 enthält. In seiner aktiven Form kann E7 dem Menschen jedoch nicht verabreicht werden. Eine Forschergruppe, der Wissenschafter der Charité in Berlin und des Deutschen Krebsforschungszentrums in Heidelberg angehören, hat deshalb eine inaktive Form von E7 hergestellt. Dazu wurden bestimmte Genabschnitte so umsortiert, dass das Gen inaktiviert, die Struktur des Proteins aber erhalten bleibt, damit das Immunsystem die Gefahr erkennen und effektiv darauf reagieren kann.

In Versuchen mit Tieren konnten prophylaktische und therapeutische Effekte einer solchen „DNS-Vakzinierung“ gezeigt werden. Nach weiteren Untersuchungen zur Sicherheit und Verträglichkeit soll geprüft werden, ob sich das neue Verfahren eignet, Patientinnen zu behandeln, die an Gebärmutterhalskrebs erkrankt sind. Das innovative Konzept kann möglicherweise dazu beitragen, die Therapie des Gebärmutterhalskrebses entscheidend zu verbessern.

Im Mittelpunkt: der Patient

Es ist Mittwoch, heute stellen die Ärzte aus der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie der Radioonkologie ihre Fälle vor: Ein 61-jähriger Mann wurde an einem bösartigen Rezidiv eines Zungentumors inkomplett operiert. Auf den groß projizierten Computertomografie-Aufnahmen zeigt der Radiologe noch einen Resttumor. Eine Nachresektion würde die Restfunktion der Zunge und damit den Schluckakt erheblich behindern. Es wird diskutiert, ob eine Chemotherapie zur einer Tumorverkleinerung und damit verbesserten Operabilität führen kann.

Dass der Mann Diabetiker ist und eine eingeschränkte Nierenfunktion hat, sei für eine Chemotherapie kein Hinderungsgrund, sagt die Onkologin. Nach ausführlicher Diskussion einigt man sich auf folgendes Vorgehen: Zunächst wird der Patient mit einer Polychemotherapie behandelt, nach acht Wochen soll eine Kontrolle erfolgen. Bei gutem Ansprechen der Chemotherapie wird die Indikation zur Entfernung des Resttumors geprüft. Eine neuerliche Strahlentherapie ist nach Aussage des Radioonkologen nicht möglich. Der Patient wird über den Vorschlag informiert, die nächsten Schritte werden gemeinsam diskutiert und die Termine für die Chemotherapie vereinbart.

Resümee

Nach der aktiven Aufbauarbeit lässt sich feststellen, dass das NCT Heidelberg auf einem sehr guten Weg ist, die vorgenommenen Pläne und Strategien in die Tat umzusetzen. Als Nächstes wird ein eigenes NCT-Gebäude errichtet, das die Deutsche Krebshilfe mitfinanziert. Durch den Neubau weiterer Kliniken auf dem Neuenheimer Campus in unmittelbarer Nähe des NCT-Gebäudes entsteht ein Centrum, das den Patienten und Ärzten sowohl organisatorisch als auch räumlich die bestmögliche Forschung und Medizin zur Verfügung stellt.