Die abhängige Erlebnisgesellschaft: Sucht als neues Forschungsfeld

Süchtiges Verhalten zählt zu den schwersten und häufigsten psychischen Erkrankungen. Allein die Alkoholsucht kostet in Deutschland jährlich 40000 Menschen das Leben. Das Ziel der Suchtforschung ist, diese Erkrankung des Gehirns besser zu verstehen und daraus wirksame Maßnahmen zur Vorbeugung und Heilung abzuleiten. Neue Tiermodelle tragen entscheidend dazu bei, Medikamente zu finden und zu verbessern, die das Verlangen nach der Droge mindern und Rückfälle vermeiden helfen. Karl Mann, Ordinarius für Suchtforschung der Universität Heidelberg – dem ersten Lehrstuhl für Suchtforschung in Deutschland – ,und Rainer Spanagel, Leiter der Abteilung Psychopharmakologie vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim skizzieren die Sucht als neues Forschungsfeld.

"Branntwein, entsetzlich' Gift! Der Hölle Fluch! Du hast der Menschenopfer nie genug. Mit heimlicher Verführung wirst Du stets berücken, um der Gesundheit Leben gänzlich zu ersticken." Drastisch, in Wort und Bild, verdeutlichte einst der englische Künstler William Hogarth die fatalen Folgen des Schnapsgenusses. Das Trinken von Bier hingegen erschien ihm offensichtlich weniger verhängnisvoll, riet er doch zeitgleich mit seiner "Beer Street": "O Bier! Gesunder klarer Gerstensaft, Du kannst verleihen Manneskraft. Wenn müde von des Tages Werken, wirst Du uns stets von Neuem stärken." Zwar hat Bier je nach konsumierter Menge und Dauer ebenso verhängnisvolle Folgen wie der Branntwein, dennoch ist Hogarths "Anti-Alkohol-Kampagne" aus dem Jahr 1751 ein erfolgreiches Beispiel, wie "Öffentlichkeitsarbeit" die Volksgesundheit beeinflussen kann: Seine Initiative trug zu einer Gesetzesänderung bei, mit der der Ginkonsum in Großbritannien um erstaunliche 90 Prozent gesenkt werden konnte.

 

Damals wie heute zählt süchtiges Verhalten zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Diese Erkrankung des Gehirns besser zu verstehen, um daraus wirksame Heilungs- und Präventionsmaßnahmen ableiten zu können, ist ein bedeutendes Anliegen der modernen Gesellschaft und die zentrale Zielsetzung eines neuen Forschungsfeldes, das Sucht als heuristisches Modell versteht, welches unser "Verständnis der Natur am Beispiel des Menschen" (Karl Jaspers) vertieft.

Unter Drogen im weiteren Sinne verstehen wir die Substanzen Alkohol, Amphetamine, Benzodiazepine, Cannabis, Kokain, Halluzinogene, Opiate, Nikotin und Designerdrogen, beispielsweise Ecstasy. Drogen sind psychotrop wirksame Substanzen, deren Wirkungen meist als angenehm bewertet werden. Beim Konsumenten wecken sie deshalb den Wunsch, sich diese Substanz wiederholt zuzuführen. Diese so genannte positive Verstärkerwirkung steigert dann zunehmend alle Verhaltensweisen, die den Zugang zur Droge begünstigen.

Negative Folgen der chronischen Suchterkrankungen betreffen nicht nur das Individuum selbst, sondern auch seine Familie und – auf Grund der volkswirtschaftlichen Kosten – die Gesellschaft. Als Folge alkoholinduzierter Störungen geht man in Deutschland von 40000 Todesfällen und 40 Milliarden Mark Folgekosten pro Jahr aus. Bei Tabak liegen die Zahlen bei 110000 Todesfällen und 80 Milliarden Mark an Folgekosten. 1712 Todesfälle gehen pro Jahr in Deutschland auf das Konto von illegalen Drogen, hinzu kommen 25000 Drogenkonsumenten, die sich jährlich mit dem aidserzeugenden HI-Virus infizieren. Daraus ergeben sich 13 Milliarden an Folgekosten. In den Vereinigten Staaten werden etwa ein Viertel aller Todesfälle auf die Einnahme psychotroper Substanzen zurückgeführt.

Tiermodelle können entscheidend dazu beitragen, Erkrankungen des Menschen zu erforschen. Auch die moderne Suchtforschung profitiert von Tieren als Stellvertreter des Menschen. Wir haben erstmals ein Tiermodell entwickelt, mit dem wir die neurobiologischen Mechanismen untersuchen, die dem starken Verlangen nach einer Droge, beispielsweise Alkohol, und dem Rückfall-Verhalten zu Grunde liegen. Dass Nagetiere in einer Laborumgebung freiwillig Alkohol zu sich nehmen, ist schon seit Jahrzehnten bekannt. Man nimmt an, dass freiwilliger Alkoholkonsum bei Nage- und anderen Säugetieren auch in freier Wildbahn vorkommt. Gelegentlich wurde beobachtet, dass einige Säugetiere, darunter auch Nager, große Mengen an vergärtem Obst zu sich nehmen und anschließend ungewöhnliche Verhaltensmuster zeigen, die davon herrühren, dass sie betrunken sind. Freiwilliger Alkoholkonsum, der häufig zusammen mit der Einnahme von schmackhaftem Futter oder wohlschmeckender Flüssigkeit beobachtet wird, kann daher als ein Bestandteil des normalen Verhaltensrepertoires einiger Säugetiere betrachtet werden. Alkohol trinkende Ratten, die mehrere Monate lang die Wahl zwischen Wasser und verschieden konzentrierten Alkohollösungen haben, zeigen nach einer längeren Abstinenzphase ein ausgeprägtes Rückfallverhalten – das heißt, sie trinken deutlich mehr Alkohol als zuvor. Dieses Phänomen, das als "Alkoholdeprivationseffekt" bezeichnet wird, lässt sich bei verschiedenen Tierspezies und beim Menschen beobachten. Der Alkoholdeprivationseffekt gilt heute als anerkanntes Modell für den alkoholischen Rückfall. Ein vergleichbares Modell wurde auch für die intravenöse Verabreichung von Heroin bei Ratten entwickelt. Bei ehemals heroinabhängigen Ratten führt bereits die Gabe einer sehr geringen Dosis von Heroin (so genanntes "priming") oder eine kurze Stressepisode zu einem stark ausgeprägten Rückfallverhalten. Beide Tiermodelle scheinen für die weitere Untersuchung der neurobiologischen Mechanismen des "Craving" – dem starken Verlangen nach der Droge – und des Rückfallverhaltens gut geeignet.

Medikamente gegen die Sucht

Die Reduktion des Verlangens nach Alkohol zur Rückfallvermeidung ist das vorrangige Ziel bei der Entwicklung einer Pharmakotherapie des Alkoholismus. Seit einigen Jahren werden dazu in den meisten europäischen Ländern die Medikamente Acamprosat (Campral) und Naltrexon (Revia) mit Erfolg klinisch eingesetzt. Auch in dem von uns entwickelten Tiermodell unterdrücken beide Substanzen dosisabhängig das Rückfallverhalten. Substanzen, die dem starken Verlangen nach einer Droge entgegenwirken – Anticraving-Substanzen oder besser Rückfall-Prophylaxen – entfalten ihre Wirkung über verschiedene Mechanismen. Naltrexon etwa blockiert die Opiatrezeptoren (Rezeptoren sind Eiweiße, die auf der Membran – der äußeren Hülle einer Zelle – als "Aufnahmestationen" für Botenstoffe fungieren) auf Nervenzellen (Neuronen) des Belohnungssystems im Gehirn und hemmt die akuten und vermutlich auch konditionierten Verstärkereigenschaften von Alkohol ("positives Craving").

Acamprosat beeinflusst vorwiegend das so genannte glutamaterge System. Glutamat ist der wichtigste erregende Botenstoff (Neurotransmitter) im zentralen Nervensystem und interagiert mit verschiedenen Rezeptoren. Ein Glutamat-Rezeptortyp ist der "N-methyl-D-aspartat (NMDA)-Rezeptor". NMDA-Rezeptoren werden durch akute und chronische Alkoholgabe verändert. Diese Veränderungen führen zu einer Übererregung der Nervenzellen, was sich besonders während des Entzugs bemerkbar macht. Acamprosat "normalisiert" die durch chronische Alkoholgabe hervorgerufenen Veränderungen am glutamatergen NMDA-Rezeptorsystem und unterdrückt dabei sowohl akute als auch konditionierte Entzugssymptome ("negatives Craving"). Von großer Bedeutung für den therapeutischen Einsatz ist, dass diese Substanzen keine Substitutionsdrogen im herkömmlichen Sinne sind und somit kein Suchtpotential aufweisen. Dies konnte für Naltrexon und Acamprosat in Drogendiskriminations-Studien nachgewiesen werden Obwohl die Pharmakotherapie des Alkoholismus entscheidende Fortschritte gemacht hat, erscheint die Anwendung dieser Anticraving-Substanzen bei Opiatabhängigen wenig hilfreich. Der in den Medien propagierte narkosegestützte Ultrakurz-Entzug mit Naltrexon ("Turboentzug") und anschließender fortgesetzter Naltrexon-Medikation ist unseren Untersuchungen nach äußerst fragwürdig.

Tiermodelle haben nicht nur entscheidend dazu beigetragen, die Entstehung und Aufrechterhaltung süchtigen Verhaltens zu verstehen. Sie haben auch die Untersuchung der Effekte psychotroper Substanzen auf verschiedene Organsysteme flankiert. Beim Menschen belegt eine umfangreiche wissenschaftliche Literatur beispielsweise die Beteiligung des Rauchens bei der Entstehung von Krebs oder Veränderungen an Leber und Bauchspeicheldrüse in Folge chronischen Alkoholkonsums. Bereits seit über hundert Jahren ist die deletäre Wirkung des Alkohols auf das Gehirn bekannt. Solche Hirnrückbildungen (Atrophien) können heute mit Hilfe moderner bildgebender Verfahren belegt werden. Die morphologischen Veränderungen gehen mit Einbußen der psychischen Leistungsfähigkeit einher, zum Beispiel Störungen der Aufmerksamkeit und Konzentration oder des Gedächtnisses und der Feinmotorik.

Erfolge mit "qualifiziertem Entzug"

Diese Veränderungen sind nach längerer Abstinenz teilweise reversibel. Die Alkoholkrankheit bietet damit – etwa im Gegensatz zum Morbus Alzheimer – den heuristischen Vorteil, dass unter Abstinenzbedingen auch Regenerations- und Restitutionsvorgänge untersucht und Einblicke in die Plastizität des menschlichen Gehirns gewonnen werden können. Als pathophysiologische Grundlage der hirnatrophischen Veränderungen und ihrer teilweisen Rückbildung wurden bislang Wasserverschiebungen im Hirngewebe angenommen. Diese Hypothese konnte mittlerweile mittels experimenteller neuropathologischer Untersuchungen und bildgebender Verfahren widerlegt werden. Die alternative Hypothese einer teilweisen Regeneration von Nervenzellen, die sich mit einer Aussprossung der Nervenzell-Fortsätze (Axon, Dendriten) und einer verstärkten Verknüpfung von Nervenzellen untereinander (Synaptogenese) bemerkbar macht, stieß lange Zeit auf Skepsis. Sie war nicht mit der Lehrmeinung vereinbar, wonach Regenerationen bei "ausgewachsenen" Neuronen über Zellteilungen unmöglich sind. Tierexperimentell ist eine solche Wiederherstellung geschädigter Nervenzellen jedoch belegt. Die Bestätigung der tierexperimentellen Befunde am Menschen mit Hilfe eines modernen bildgebenden Verfahrens, der Kernspinspektroskopie, ist eines unserer Forschungsprojekte.

Für Victor von Gebsattel ist "Sucht die Einschränkung des gesamten Lebensspielraumes". Die Therapie muss also darauf abzielen, die verlorenen Freiheitsgrade des Verhaltens wieder zu erlangen. Die Behandlung lässt sich zeitlich in Entgiftung, Entwöhnung (ambulant oder stationär) und Rückfall-Vorbeugung (Rezidiv-Prophylaxe) unterteilen. Die Erfolgsraten der stationären Entwöhnungsbehandlungen bei Alkoholabhängigkeit liegen derzeit bei 50 bis 70 Prozent, wobei mittel- und längerfristig eine stabile Besserung bei 40 bis 50 Prozent der Patienten erreicht werden kann.

Die folgende Tabelle zeigt die Versorgung der 2,5 Millionen Alkoholabhängigen in Deutschland. Es wird deutlich, dass nur ein sehr geringer Anteil in den "Genuss" der erfolgreichen, stationären Entwöhnungsbehandlung kommt.

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Versorgung von 2,5 Millionen Alkoholabhängigen in Deutschland
25.000	Stationäre Entwöhnung	1%
62.000	Entgiftungen in psychiatrischen Kliniken	2,5%
250.000	Beratungsstellen	10%
600.000	Innere und chirurgische Abteilungen	24%
1.800.000	Hausarzt	70-80%

Der rein körperliche Entzug weist hohe Rückfallraten auf, wenn er nicht mit "Motivationsarbeit" verbunden ist. Bei diesem "qualifizierten Entzug" setzen zeitgleich mit der körperlichen Alkoholentgiftung psychotherapeutische Verfahren ein, die zu einer verbesserten Krankheitseinsicht führen und zu weiteren Behandlungsschritten motivieren sollen. Unter den Bedingungen eines qualifizierten Entzugs entschließen sich bis zu 50 Prozent aller Patienten zu einer weiterführenden Behandlung.

Der Erfolg der Behandlung der Nikotinabhängigkeit liegt mit Abstinenzraten zwischen zehn und 30 Prozent unter den Resultaten bei Alkoholabhängigkeit. Die nächste Tabelle fasst die Abstinenzraten nach verschiedenen Interventionsformen zusammen. Es zeigt sich, dass Kombinationen aus Einzelbehandlungen die Therapie der Wahl bei diesem Krankheitsbild sind.

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Abstinenzraten bei verschiedenen Formen der Tabakentwöhnung
Intervention	Abstinenz nach einem Jahr
Ärztlicher Rat	5%
Substitution (Nikotinpflaster)	10-15%
Bibliotherapie	10-20%
Bibliotherapie und Substitution	15-25%
Verhaltenstherapie	20-25%
Verhaltenstherapie und Substitution	bis 35%

In der Entwöhnungsbehandlung von alkoholkranken Patienten hat sich ein breites Spektrum psycho- und soziotherapeutischer Maßnahmen bewährt. Über Jahrzehnte hinweg dominierten in Deutschland die so genannten stationären "Kuren" von sechs und mehr Monaten. Weil die sogenannte "Halbjahreskur" aber nur wenige Patienten erreichte, wurde es notwendig, das Therapiespektrum zu erweitern. So kam es in den letzten Jahren zu einer Verkürzung der stationären Behandlungszeiten. Dies steht in Einklang mit internationalen Erfahrungen und wurde durch positive Ergebnisse in Modelleinrichtungen gefördert: So hatten zwei Drittel der Patienten einen Therapieerfolg nach einer sechswöchigen stationären Entwöhnungstherapie mit integrierter ambulanter Nachbehandlung. Die Erfolge ambulanter und stationärer Behandlungsangebote sind schwer zu vergleichen. Die Ergebnisse des amerikanische Projektes "Match" deuten auf eine leichte Überlegenheit der stationären Behandlung hin und sprechen gegen eine Abschaffung dieser bewährten Therapiemodalität. Diese Studie konnte dagegen nicht zeigen, dass es zu verbesserten Behandlungserfolgen kommt, wenn alkoholabhängige Patienten mit ihren spezifischen Merkmalen besonders geeigneten Behandlungsverfahren zugeordnet werden.

Alte und neue Süchte

Eine wesentliche Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten sind die im Tiermodell erprobten Anticraving-Substanzen. In der Entwöhnungsphase, speziell in den ersten Monaten nach Entlassung aus einem stationären Umfeld, wird das Verlangen nach Alkohol verringert und somit Rückfälle verhindert. Interessanterweise verbleiben in Studien mehr Patienten mit der Prüfsubstanz in Behandlung als mit Plazebo (einem unwirksamen Scheinmedikament). Mit der Einnahme eines solchen Pharmakons verbessert sich also zugleich die Chance einer längerfristigen psychosozialen Betreuung.

Ein weiteres Kriterium für den Therapieerfolg lässt sich über gesundheitsökonomische Daten gewinnen. Nach neuen Kosten-Nutzen-Analysen bringt die Behandlung von Alkoholabhängigkeit deutliche Kostenvorteile für das Gesundheitssystem. So steigen vor allem in den Monaten vor einer wegen Alkoholabhängigkeit notwendigen Behandlung die allgemeinen medizinischen Kosten sehr stark an, während sie nach der Behandlung der Abhängigkeit wieder deutlich abfallen, um fast das Niveau der Kontrollgruppe zu erreichen. Dabei nimmt die Therapie selbst nur einen kleinen Anteil der Kosten ein. Überraschenderweise fallen nicht nur die medizinischen Kosten des Betroffenen in der Folge der Behandlung, sondern auch die Gesundheitskosten der übrigen Mitglieder der Familie des Patienten.

Unsere präklinische und klinische Forschung hat zwei Ziele. Erstens sollen genetische und andere Risikofaktoren für Suchterkrankungen besser charakterisiert werden. Hieraus gewonnene Erkenntnisse können direkt in präventive Maßnahmen einmünden. Prävention ist jedoch ein langwieriger Prozess und bleibt ohne die tatkräftige Unterstützung der öffentlichen Hand und die Vermittlung dieser Erkenntnisse durch unser Bildungswesen wirkungslos.

Auf der anderen Seite dürfen wir auch nicht die Augen vor anderen Konsequenzen, welche die Erforschung genetischer Risikofaktoren mit sich bringen, verschließen. So könnten sich Versicherungsträger, Arbeitgeber und andere Institutionen das Voranschreiten genetischer Analysen und das Wissen um bestimmte genetische Risikofaktoren zum Vorteil machen und Menschen anhand ihrer genetischen "Ausstattung" kategorisieren. Ein wichtiges Anliegen unserer Forschung ist, das Therapieangebot für Suchtkranke zu verbessern. Besondere Hoffnungen knüpfen sich an neue Anticraving-Substanzen, die im Tiermodell Rückfallverhalten erfolgreich unterdrücken und teilweise schon in der Klinik erprobt werden.

Schließlich dürfen wir nicht vergessen, dass die Süchte unserer Leistungs- und Erlebnisgesellschaft völlig neue Formen annehmen können. Entwicklungen im pharmakologischen Bereich, die neue Medikamente zur Verbesserung der Muskelmasse, der sexuellen Performance, von Gedächtnis- und Lernleistungen, gegen das Altern hervorbringen, sind bereits Realität geworden oder in greifbare Nähe gerückt. Mit dieser so genannten "Pharmakakosmetik" könnte auch süchtiges Verhalten in verstärktem Maße auftreten – und zur neuen Herausforderung für die Suchtforscher werden.

Autoren:
Prof. Dr. Karl Mann
Lehrstuhl für Suchtforschung der Universität Heidelberg am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit,
Telefon (0621) 1703944, Fax 1703945, e-mail: sucht@as200.zi-mannheim.de
Prof. Dr. Rainer Spanagel
Abteilung Psychopharmakologie am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, 68159 Mannheim,
Telefon (0621) 1703833, Fax (0621) 1703837, e-mail: psymail@as200.zi-mannheim.de